岐阜脳卒中リハビリテーション研究会
―その拠点は岐阜。  脳卒中リハビリテーションを、“机上の空論”や“小手先のHowto”だけでなく、「機能解剖から臨床応用へ」と繋ぐべく、活動していきます。
201703<<123456789101112131415161718192021222324252627282930>>201705
スポンサーサイト
上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。
解説●第15回定期勉強会●
●岐阜脳卒中リハビリテーション研究会主催●
●第15回定期勉強会のお知らせ●


【テーマ】
岐阜脳卒中リハビリテーション研究会の考えるケーススタディ

【日時】
H24年3月17日(土) ※修了いたしました
18:30~20:30(予定)

【場所】
平成24年2月1日より、岩砂病院は新病院へ移転いたしました!
会場をお間違えのないよう、ご注意ください。

※なお、定期勉強会参加の方は必ず北側駐車場(無料)もしくは西側駐車場(100円/時間)をご利用頂きますよう、宜しくお願いいたします。
詳しくは、コチラをご覧ください↓
http://gifunousocchuureha.blog.fc2.com/blog-entry-32.html

医療法人社団友愛会 岩砂病院・岩砂マタニティ 3Fリハビリテーション室
(〒502-0812 岐阜県岐阜市八代1-7-1)

【受講費】
無料

【プレゼンテーター】
淺川 義堂
(PT 医療法人社団友愛会 岩砂病院・岩砂マタニティ リハビリテーション科)

坪井 祥一
(PT 医療法人社団友愛会 岩砂病院・岩砂マタニティ リハビリテーション科)

【内容】
脳卒中リハビリテーションについての研究や論文、症例報告は、これまでに大変数多く散見され、我々が臨床を行なうにあたっては、大変有用なものばかりであると思います。

当研究会におきましても、「機能解剖から臨床応用へ」をメインテーマに掲げ、日々の臨床に対する姿勢を見直し、取り組んでまいりました。

そんな中、いつも感じるのは、お一人お一人の患者様を丁寧に見ていく重要性です。

今回は、これまで学んだ脳機能解剖を応用し症例を診る=実際のケースを通しながら、ケーススタディの重要性を考えます。



【解説】
○ケース1○重度失語・失行症を合併した重症片麻痺症例に対する運動療法の展開
 (医療法人社団 友愛会 岩砂病院 淺川 義堂)


本症例においては重度失語・失行症を合併していることで、
その運動療法を遂行する際の伝達方法、教示方法がポイントになりました。

介入当時、SLTA、SPTA共に低値を示していたことから、
言語的教示、視覚的教示ともに理解困難と判断。
KAFOを用いた後方介助歩行をリズミカルに行なうことで、
残存されていると思われた網様体脊髄路の賦活を期待したアプローチ手法を用いました。

次第にSLTAの得点が取れてくるのを確認し、視覚性教示を有効に用いた介入がいいのではと考察し、
鏡像模倣などを取り入れた教示方法へ転換いたしました。

そしてSLTAの得点が改善してきたことを確認し、最終的には言語的教示やメタファーなどを用いた
介入手法へと変化させました。

実際の運動療法場面において、私たちは“コトバ”を用いることが多くありますが、
その言語的教示がどれだけ患者自身に理解され、運動へ変換できているのか。

改めて考え直すキッカケとなりました。



○ケース2○左内包後脚ラクナ梗塞症例に対する理学療法の一考察 ~内包を中心とした機能メカニズムに着目して~
 (医療法人社団 友愛会 岩砂病院 坪井 祥一)


本症例は左内包後脚中央1/3付近にラクナ梗塞を発症した症例です。
運動麻痺は比較的軽く筋力もおおむね保たれている傾向にありましたが、バランス障害が顕著であり、
動作が制限されている状況でありました。

内包後脚というと、皮質脊髄路の通り道であり、運動麻痺が出現することは想像に容易いと思われますが、
他にも脊髄視床路の破綻による感覚障害や、小脳視床路の破綻による小脳障害の存在が疑われました。

つまり運動麻痺に加えて感覚障害や小脳障害など、複数の要素が混在していることで、
軽度の運動麻痺にも関わらず、バランス障害や協調性障害が出現しているのではと仮説を立てました。

その運動療法としては体性感覚(識別性深部感覚)に対する能動的注意の賦活化を目的としアプローチいたしました。



ただ、問題はこのような理論をどのようにして実際の場面とリアルタイムでリンクさせるか。

結局のところ、脳内で現在進行形で起こっていることを見られるわけもなく、
『今、網様体が働いている…』
なんてのは、確かめようがないのです。

脳機能解剖で言われている理論が、実際の評価、観察場面でいかに検証できるのか。
本定期勉強会の中でも活発に議論されました。



今回の二例を用いたケーススタディにおいて、
わたしたちの脳機能解剖を用いた方法論や、その効果は検証できるものでなく、
まだまだ改善の余地があることを痛感させられた定期勉強会でした。

とはいえ、素晴らしき知恵を持った方々とディスカッションを通して、
一症例、一症例の問題点やリーズニングの仕方、考え方など
多くを語り合うことができたことは、大変有意義なものになりました。

課題は山積であります。
一年半に及ぶ、基礎的な脳機能解剖の考え方を元に、
今後はその具体的な臨床応用やリーズニング、介入による即時的変化、
そして効果検証をしていきたいと感じています。

参加してくださった先生方、ありがとうございました。


【文責|坪井 祥一】
スポンサーサイト
●解説●第14回定期勉強会
●岐阜脳卒中リハビリテーション研究会主催●
●第14回定期勉強会のお知らせ● ※修了いたしました。


【テーマ】
脳卒中理学療法と作業療法の変遷 ~これまでと、これから~

【日時】
H24年2月28日(火)  ※修了いたしました。
18:30~20:30(予定)

【場所】
平成24年2月1日より、岩砂病院は新病院へ移転いたしました!
会場をお間違えのないよう、ご注意ください。

※なお、定期勉強会参加の方は必ず北側駐車場(無料)、もしくは西側駐車場(100円/時間)をご利用頂きますよう、宜しくお願いいたします。
詳しくは、コチラをご覧ください↓
http://gifunousocchuureha.blog.fc2.com/blog-entry-32.html

医療法人社団友愛会 岩砂病院・岩砂マタニティ 3Fリハビリテーション室
(〒502-0812 岐阜県岐阜市八代1-7-1)

【受講費】
無料

【スペシャルゲスト】
永井 貴士 先生 
(OT 平成医療専門学院 作業療法学科 専任教員)

【コーディネーター】
坪井 祥一
(PT 医療法人社団友愛会 岩砂病院・岩砂マタニティ リハビリテーション科)

【内容】
 脳卒中のリハビリテーションは、これまで様々な治療形態が用いられ、歴史と共に発展・変化してきました。

 近年では、脳イメージング機器の発明や脳科学の台頭により、脳の可塑性などに着目した“ニューロリハビリテーション”に注目が集まっています。

 今回はスペシャルゲストとして永井 貴士先生(OT 平成医療専門学院)をお招きし、脳卒中理学療法と作業療法の歴史的変遷を振り返ってみようと思います。

 そしてその上で、我々は今後どのような治療形態、治療戦略を用いていくことが、より望ましいのか、皆様とともに考えます。


【解説】
2000年代を迎え、早10年以上が経過しようとしています。

現代社会ではめまぐるしく新しいもの、考え方、価値観が生まれ、10年前では想像もつかなかったものです。


脳卒中理学療法・作業療法を見ても、時代とともに大きく様変わりしてきています。


これからのリハビリテーションがどんな方向へ向かっていくのか、を考える上では、

まず僕たちは過去を振り返り、自分の今いる立ち位置を確認する必要があると考えています。



~これまで~
日本の脳卒中理学療法の始まりは、1940年代まで遡ると言われています。

まず「古典的手法」であり、運動を何回も繰り返す中で、動作が改善してくるのでは
という経験則主義的な考え方が一般的にありました。

またその動作は背臥位→座位→立位→歩行という、“簡単”から“複雑”へといった
順に行なわれる方法論でした。

これは運動療法の根幹でもあり、現代のリハビリテーションにも、しっかりと根付いております。


1960年代になると、医学の世界で「神経生理学」が発展し、それを運動療法へと応用した、
いわゆる「神経生理学的アプローチ」が台頭します。

それは、反射や姿勢時筋緊張など陽性徴候を中心とした、
患者から観察される現象を根拠とするアプローチ手法で主に麻痺側の運動要素に主眼が置かれました。

ボバースやブルンストローム、PNFなどがこれにあたり、
現代においても、大変大きな“流れ”として存在しております。


1980年代になると、麻痺側だけでなく、非麻痺側筋力や全体の身体活動量を向上させようという
考え方が生まれます。

どちらかというと運動療法の“質”に重きを置いた「神経生理学的アプローチ」に対し、
運動の“量”や“方法”を重視し、非麻痺側の廃用症候群への対応をしなければならないと考えました。

したがって、この考えの下、リハビリ室内だけで完結しない、病棟自主訓練が重要視され始めます。


1990年代になると、これまでの“寝て治す”医療は、安静臥床による廃用症候群をつくる可能性がある
という大きな警鐘が鳴らされ、
医療の世界においても“寝たきり”を作らせない、という一つの時代変化が訪れます。

また同時に、早期リハビリテーションにより患者の早期回復が得られるという考え方も生まれ、
発症後運動療法の開始が大幅に早くなるという背景にありました。

よって脳卒中発症直後の運動療法を遂行すべく、弛緩期における体幹・下肢全体への支持を補償するため、
早期装具療法が生まれ、それによる早期歩行訓練が盛んに行なわれるようになりました。

またこの時期に、これまでのリハビリ室へ患者様が来室するような形から、
理学療法士自ら病棟へ出向き、病棟リハを行なうという形が盛ん行なわれるようになった、と言われています。


そして1995年ごろから脳科学の発展に伴い、「Neuro Rehabilitation」が台頭してくるわけです。


こう振り返ると、今僕たちが当たり前のように行なっている「運動療法」は、
確かに、この時代の流れの中で培われた、最も最良である方法論であることを、示してくれているように思います。

では、これまでの過去を踏まえた上で、2010年代を迎えた僕たちは、
現代の科学を元に、どのようなリハビリテーションを行なっていくことが望ましいのでしょうか。



~これから~
「現代の医学はめまぐるしい発展を遂げ、MRIの普及や新薬の開発など、まさに日進月歩である。

 リハビリテーションの現場に目を向けるとどうだろう、いまだに患者の現象を目で眺め、手で感じようとしている。

 問題はそれ自体ではなく、現場の人間が、何も疑問をもつことなく、ただそれを繰り返していることである。」

と、藤田保健衛生大学のリハ医師でおられる才藤 栄一氏は現場の姿勢に警鐘を鳴らしておられます。

現場のリハビリテーション効果をあげたいのであれば、
そのツール(リハビリテーション機器)は現場の人間自ら発明・発展させろと。

そんな時代背景の中、様々な脳機能検査機器・治療機器が発明され、臨床応用がすでに始まっています。


Diffusion Tensor Tractgraphyでは主に錐体路の可視化と定量化が可能で、
麻痺側錐体路の残存程度、損傷具合を判断し臨床へ応用しようという試みが盛んになされております。

これは特に皮質脊髄路の“随意的な運動要素”を考える上では有用であると考えられます。
しかし運動は随意的要素のほかに“自動的な要素”もあり、
生得的に獲得された歩行、咀嚼、まばたきなどリズム運動は脳幹-脊髄路系で制御されているとも言われております。

姿勢制御においても、意図性(随意運動)と自動性(無意識的姿勢制御)は乖離していると言われ、
主に外側運動制御系が四肢末端の随意運動制御を、内側運動制御系が体幹および四肢近位筋の姿勢制御に
関わると言われております。

つまり、皮質脊髄路が損傷され随意的な巧緻運動は不可能でも、
脳幹-脊髄系が残存されていれば、無意識的な姿勢制御や、自動的なリズム運動=歩行は可能なのでは、
という理論が考えられるわけです。


この理論の下、天井に取り付けられたハーネスに体重を部分免荷されながら、(トレッドミル上を)歩行する
Body Weight Support (Treadmill) Training が生まれました。

近年では、生体から感知できる筋電をリアルタイムに解析し、
装着しているロボットアームに内蔵されているモーターが実際の運動機能を補助・向上させる、
HAL (Hybrid Assistive Limb,サイバーダイン社)と呼ばれる、
ロボットスーツ型のリハビリテーション機器も発明され、脚光を浴びています。


一方で、大脳皮質が関与する随意的な運動要素を改善させようという試みも積極的に展開されております。
fNIRSなどがその代表で、実際に活動している脳部位を、血流量の変化などにて
可視化することが可能といわれております。

これらの研究の中で、実際に運動している時の脳血流量の変化と、
実際に運動はしていないが運動しているようにイメージする時の血流量の変化が
類似しているという事実が判明しました。

この理論より、メンタルシュミレーションと呼ばれる技法や、認知運動療法で用いられる、
知覚認知(弁別)課題などが生まれ、実際に効果をあげつつあると言われております。


このような脳表からアクセスできる機器の発展により、
すでにBrain machine Interface (BMI) といった、人間の動きをリアルタイムでロボットが再現できる
という機器も存在し、各界から今後の研究に期待が高まっています。

さらにはrTMSのような脳表から実際の脳の活動を操作してしまおうという機器も発明され、
治療的電気刺激との併用などにても、
特に麻痺側上肢機能の改善に効果があるといった報告も見られるようになってきております。


このように脳全体を検証、あるいは操作することで、
脳卒中特有の運動障害に対し新たな効果を検証しよう、という試みが各地で盛んに行なわれており、
もはや運動が「一次運動野」のみではないことは、いわずもがなであると言えます。

特に中央実行機関でもある「前頭前野」は、人間の思考や理性などと深く関わり、
人が人である理由を示す、最重要部位であります。

「前頭前野」を中心とした認知-情動系が正常に機能することで、
運動は場に合った適切な行動へと成立し、我々は社会的な人間関係を築いてゆけるのです。


近年では Social Nuero Rehabilitation と呼ばれ、
他人との注意を共有する共同注意場面によって、人間は共感し、行動を省み、学習していくと言われております。


リハビリテーションの中においても患者様との認識を共通のものに深め、共感し、ともに歩み、そして喜ぶ。

そんなやりとりが、きっと大事で、それがリハビリテーションの本質なのでは。


今回スペシャルゲストとしてお招きした永井 貴士先生には
「概念実践モデル」のヒエラルキーを一つの考えとして示して頂きました。

人間全体として捉えると、それは臓器、システム、人間、社会・文化という下位から上位へ構造をなしており、
リハビリテーションにおいては、出きるだけ全てを網羅できる(ミクロからマクロまで)と良い、
という考えを提示していただけました。


つまり例え、解剖学、運動学、生理学に立脚した運動療法を提供していても、
それは下位構造である臓器やシステムにアプローチしているのに過ぎず、
上位構造である人間や社会・文化という側面にアプローチしていくためには、
COPMやMOHOといった人間作業モデルのような考え方を生かしていく必要性があると教えてくださりました。


また人間の生活、社会、人生を捉えていく上では、
ADL、睡眠、レジャー(自分のために)、仕事(他人のために)
という4つの側面をふまえていくことが大切であり、
我々が重きを置くADLは、その1/4でしかない、ということを協調しておられました。


人間は生きている限り、誰しも誰かの役に立ちたいものです。
それは例え病気になり、入院しようが失われることはありません。

その人における、仕事やレジャーという価値観を共有していけることが、
人間の本質をリハビリテーションしていくことに繋がるだろうと思われます。


もしかしたら人間の本質、他人の気持ちも知らないで、リハビリテーションは難しいのかも知れません。
僕たちが必死に勉強し、たとえ“やってあげたい”治療方法も、
実際に患者様が“やってほしい”治療や、求めていることとは違うことが往々にしてあります。

患者様からの「真のニード」を聞き取りしていく、
そんな努力やセンスを培い養っていかなければ、と改めて、感じています。



『人は人との関わりの中で、生きていく。』



そんな基本的な事であるのだけれど、

社会の中で生きる人間が、また社会に帰っていく過程を支援するリハビリテーション職は、

もう一度、その基本的かつ最重要な理念を見つめなおす必要があるのかも知れません。





今回は、当研究会初の試みであるディスカッション形式にて勉強会を開催いたしました。

従来のレクチャー式とは違い、様々な立場の異なる方々からの意見を頂き、
有意義な時間となった、と思います。

【文責|坪井 祥一】
解説●第12回定期勉強会●
●岐阜脳卒中リハビリテーション研究会主催●
●第12回定期勉強会のお知らせ● ※終了いたしました

【テーマ】
小脳

【日時】
H23年12月27日(火)
18:30~20:30(予定)

【場所】
医療法人社団友愛会 岩砂病院 3Fリハビリテーション室(岐阜市長良福光161-1)

【受講費】
無料

【プレゼンテーター】
坪井 祥一 PT
(医療法人社団友愛会 岩砂病院)

【内容】
いまや脳卒中の運動療法において、欠かすことのできない存在である『小脳』。

これまでの古典的な運動の側面のみならず、近年では認知の側面にも注目が集まっているのは、今や周知の事実ではないでしょうか。

いわゆる“失調症”の固定概念を越え、大脳小脳連関、CCASといったキーワードを中心に、古くて新しい、小脳を深く掘り下げます。

今回は『小脳』について学びます。



【解説】
Ⅰ.小脳の機能解剖
 まず機能解剖学的に小脳の構造を確認する必要があります。MRI画像で小脳を確認すると、大脳皮質の脳溝とは明らかに違う、細かなヒダ状の外観をしているのに気づきます。それだけ、小さな脳器官に豊富な情報処理能力が蓄えられているのでは、と予見することができます。

 臨床的には①小脳半球、②小脳中間部、③小脳虫部の大きく3つに区分することが重要であると考えられます。
 ①小脳半球は大脳皮質との機能的連結により「大脳-小脳」を構成し、四肢の協調性運動、前頭前野のコントロール、運動学習を担っています。
 ②小脳中間部は脊髄を上行する体性感覚情報との連結により「脊髄-小脳」を構成し、体幹・下肢の抗重力姿勢保持や上肢遠位筋の無意識的な屈曲保持を担っています。
 ③小脳虫部は外眼筋や三半規管、前庭系との機能的連結により「前庭-小脳」を構成し、頭頚部・上部体幹を中心とした平衡運動や眼球・頚部の協調性運動を担っています。

 つまり、MRI画像を確認した際にも、小脳半球に損傷があるのか、それとも虫部に損傷があるのかでは問題が変わってくることが予測されます。
 小脳半球に損傷があれば、より企図振戦や測定障害といった四肢の運動失調が生じることが予測されます。一方で小脳虫部に損傷が及べば、よりバランスの不良やめまいなどの、体幹・歩行失調が生じる可能性が高いことが予測される訳です。

 このように機能解剖から、おおよその臨床症状を推測することが可能で、そのアプローチもより詳細なものに近づくことが期待されます。



Ⅱ.小脳の臨床症状
 以上の機能解剖を踏まえた上で、実際の臨床ではどんな症状が具体的に出現するのかが、より重要です。この臨床症状のメカニズムを考察することで、そのアプローチが少しづつ具体的になってくると考えられます。今回は特に重要と思われる3つの臨床症状をpick upし考察してみました。

ⅰ)小脳性運動失調症
 小脳性の運動失調症は大脳の運動感覚関連領域と小脳との機能的連絡の損傷であり、要素的な運動は保たれるものの、それらは円滑でなく(拮抗運動変換不能)、ばらばらで(運動分解)、余分な運動が出現する(近位関節の固定が不良)状況であると考えられます。またその日常行なわれる速い動作は、障害により予測できず不正確(測定障害・企図振戦)となります。

 なぜこのような一見複雑な臨床症状を呈するかを考えてみますと、小脳は動筋や拮抗筋といった各筋群間の調節役(各運動要素の力配分関係をボリューム調節している)を担っているからではないかと考えることができます。
 小脳内部には運動モデルと呼ばれる、運動の「取扱説明書」があると言われ、感覚情報が上行する前に、小脳があらかじめ持っているこの取扱説明書を頼りに、運動情報を大脳皮質へ伝達しているのではないかと考えています。

 これがリアルタイムに入力される感覚情報だけに頼らずとも、運動を予測して起こすことができるメカニズムではないかと考えることができます。その運動はすべての筋群間の力配分が整っていることが特徴で、過去の経験から研ぎ澄まされた、最も最適な運動パターン(フォーム)に基づいて行なわれることに小脳の機能の奥深さを感じることができます。

 これらが損傷を受けることで、その運動は予測した運動を構成することができなくなり、時間的・空間的に最適な運動パターンを行なうことができなくなります。そしてその結果、リアルタイムに入力される感覚入力、例えば視覚情報によってその要素的運動のズレを随意的に補正しようとするため、運動が“行ったり、来たり”し、いわゆる企図振戦、測定障害に繋がっているのでは、と個人的に解釈しております。

ⅱ)小脳性認知情動症候群
 小脳性認知情動症候群は、大脳皮質の中でも特に前頭前野との機能的連結の破綻による認知情動障害であると考えることができます。その臨床症状は小脳の損傷であるにも関わらず前頭前野症状(遂行機能、注意機能、ワーキングメモリ、抑制性制御などの障害)が間接的に出現する状態であると言えます。

 特に前頭前野-小脳系は前頭前野-大脳基底核系と比較し、より外部環境や感覚情報の変化を敏感にキャッチし、その情報に合った行動選択をするよう、中央実行機関である前頭前野を修飾していると考えています(一方で前頭前野-大脳基底核系はより自発的・衝動的な自己発生型の行動選択を担っていると考えています)。
 つまり人と人との関わりの中で社会的に生きている人間は、必然的に協調性を重んじる必要があり、この外部環境の変化に合わせて柔軟に思考や情動を適応させなくてはならない過程に、小脳が前頭前野を協調させているのではないかと考えています。

 これらが損傷されるために、小脳性認知情動症候群では特に感情コントロールに問題を生じ、運動療法展開を難渋させている一つの要因となっていることが予測されます。

ⅲ)小脳性運動学習の破綻
 学習や記憶とは、なにもひとつの局在で支配されているのではなく、複数の領域がシステムとなり担っている機能であると考えられています。特に前頭前野ではワーキングメモリ、海馬ではエピソード記憶、そして小脳や大脳基底核では運動の手続き記憶を主に関わっていると言われています。

 この小脳の手続き記憶は、特に「誤差学習」と呼ばれ、運動の予測(補足運動野・運動前野の運動イメージ)と、その運動の結果から得られた誤差(体性感覚情報等)とを比較・照合し、新たな運動モデルを更新する機能を有しております。この新たな運動モデルがあることで、小脳は大脳皮質へ感覚情報にある程度頼らず、予測した速い運動を行なうことが可能になります。これら小脳内部で行なわれる誤差学習は「小脳内部モデル」と呼ばれる理論にて説明されています。

 これらが損傷されると、運動運動の再学習が円滑に行なわれないことになり、治療効果が持続しにくい、といった状況になってしまうことが考えられます。
 


Ⅲ.小脳のリハビリテーション
 このように小脳は、小脳単独で担う機能がありながらも、大脳皮質や脊髄などと強い機能的連結をし、複雑な情報交換を行なう中で、運動・認知制御していることが分かります。
 
 特に大脳小脳連関の神経経路を丁寧にたどってみると、大脳皮質運動関連領域→内包前脚→大脳脚内側→橋核→(交叉)→小脳皮質→歯状核→(交叉)→視床VL→内包後脚→大脳皮質運動野となり、それは脳卒中の好発部位とほとんど重なることに気づかされます。 これはつまり大脳皮質で起こる多くの脳卒中は、この大脳小脳連関を含む損傷であることが多く、臨床的にも運動麻痺に加え、小脳関連障害も疑うべきであろう示唆を与えてくれています。

 実際のアプローチ戦略と致しましても、機能解剖から考えると大脳皮質の関与を加えることが有用である可能性があります。
 特に小脳の運動のボリューム調節機能は、補足運動野の記憶イメージと運動前野の視覚イメージがefference copyされていることからも運動イメージを豊富に用いた運動の想起、実行が、最適な運動パターンの構成には有用である仮説が立てられます。

 また小脳は、特に感覚情報の能動的な知覚探索に基づく弁別、判断が重要と言われておりますので、運動療法における認知的難易度も丁寧に調節し、左右差の比較、過去との比較、閉眼位・開眼位での比較、それらのエラーの判断などを対象者に求め、実施していく方略も、より望ましいと考えられます。

 さらにそれらを取りまとめる、前頭前野の能動的な注意機能、情報の統合機能も重要で、運動療法を展開する環境も配慮していかなければならないと考えられます。

 前庭-小脳、脊髄-小脳の損傷による体幹失調、歩行失調に対しては、豊富な誤差学習が必要である背景から、運動の課題難易度を丁寧に調節した状態(7/10課題)で豊富な抗重力姿勢課題を導入(前庭脊髄路、網様体脊髄路等はテント化のシステムであり、ある程度、大脳皮質から独立した形で無意識的姿勢制御を行なっている)すること、時にはハンズ・オフトレーニングにて患者様自身にエラー情報を知覚して頂き、誤差学習を活性化させることが重要であると考えています。
 また頚部-眼球運動の協調性を改善させることで、バランス障害の改善を図る様にすることも重要であると考えられます。

 小脳性認知情動症候群に対しては、やはり前頭前野機能(全般性注意・運動のセット・抑制性制御)の評価を能動的(ADL)場面と、受動的(机上検査)場面に分けながら、行動観察を基本に考察していくことが重要であると考えられます。そして認知障害が強く症状として出現している場合には、ポジティブアプローチを優先し、errorless learningが有効であると考えられます。
 

 これらをまとめますと以下のようになります。
①体性感覚入力を豊富にさせる(抗重力姿勢変換)。
②皮質・小脳に上行する運動の結果情報(error)を豊富にする。
③再学習したいスキルのたえに課題の難易度を変化させ適切にerrorを管理する。
④適切なerror learningを豊富に繰り返す。
⑤補足運動野・運動前野からの運動イメージを増加させる。
⑥知覚したい感覚モダリティに能動的注意をむけるよう援助する。



最後に、
 今回の定期勉強会には、外部から約20名もの参加があり、大変ありがたいことだと感じています。
岐阜県だけでなく愛知県、三重県からのご参加も頂き、期待を裏切ることはできないと痛感している次第であります。
 今回実施させて頂きましたアンケートにも、今後当研究会が進むべき道を示してくださる内容が多く寄せられておりました。
参加された先生方には、大変感謝申し上げます。

そしていつも、暖かく見守ってくださる当院の先輩方、多大な協力をしてくださる仲間たちに心からありがとうと言いたいです。


感謝!!

【文責:坪井 祥一】

解説●第11回定期勉強会●
●岐阜脳卒中リハビリテーション研究会主催●

●第11回定期勉強会のお知らせ● ※終了いたしました


【テーマ】
岐阜脳卒中リハビリテーション研究会の考える運動療法の構築

【日時】
H23年11月2日(水)
18:30~20:30(予定)

【場所】
医療法人社団友愛会 岩砂病院 3Fリハビリテーション室(岐阜市長良福光161-1)

【受講費】
無料

【プレゼンテーター】
坪井 祥一 PT
淺川 義堂 PT
(医療法人社団友愛会 岩砂病院)

【内容】
当研究会は、
脳卒中リハビリテーションを机上の空論や小手先のHowtoだけでなく、
『機能解剖から臨床応用へ』と繋ぐべく、活動していきたい、と常々考えております。
これまでに、当研究会は、主催定期勉強会におきまして、
様々な知見を元に、自分たちなりに考察を深め、臨床応用を進めて参りました。

○第1回○平成22年11月○神経下降路と脊髄反射
○第2回○平成22年12月○大脳基底核と高次運動野
○第3回○平成23年1月○頭頂葉
○第4回○平成23年2月○視床
○第5回○平成23年4月○脳卒中における長下肢装具療法
○第6回○平成23年5月○前頭前野
○第7回○平成23年6月○失行
○第8回○平成23年7月○理学療法からみた言語機能
○第9回○平成23年8月○高次脳機能と理学療法
○第10回○平成23年10月○脳画像のみかた

この度、岐阜脳卒中リハビリテーション研究会は、発足一周年の集大成を示します。
今回は、脳の機能を臨床応用した、岐阜脳卒中リハビリテーション研究会の考える運動療法の構築について学びます。


【解説】
今回は比較的複合的な臨床所見を示す6例の症例を中心に、運動療法の構築を試みました。

1、左被殻出血~失行と言語機能に着目して~
重度運動麻痺に加え、失語、失行を併発し、インプット・アウトプット共に障害されている症例に対し、
どんなモダリティの教示が、最も運動変換へ容易となるのかを模索しました。
特に非損傷側の右脳は非言語的コミュニケーションを司り、声、表情、動き、環境に対する認識を担っております。
具体的には理学療法を行なう際に、SLTAやSPTAを評価尺度として用い、
どんな言語あるいは視覚情報を用いたら、最も容易に患者様に指示が入力され、運動変換されるのか考察しました。
失語・失行に対しては視聴覚ミラーミューロンの賦活、模倣動作での視覚性入力などを用い理学療法を構築しました。

2、左視床出血~認知・情動機能に着目して~
視床出血の中でも本症例は前核と内側核にまたがる視床出血であり、外側核へ血腫の拡がりも認めました。
前核は辺縁系との機能的連結により情動を司り、内側核は前頭前野との機能的連結により認知機能を司ることが知られております。
つまり本症例は感覚障害、運動麻痺に加えて認知・情動障害を有する可能性があることが示されました。
結果的に運動麻痺は比較的改善をみたものの、自己身体に対する感覚障害や認知機能の低下から自己身体への認識の減少を認め、情動障害も残存しました。

3、右内頚動脈心原性脳塞栓症~小脳・脊髄路系に着目して~
広範囲に右脳が梗塞によりダメージを受け、重度痙性麻痺を呈した症例に対する運動療法の構築を試みました。
右側大脳皮質は完全に損傷し、回復の改善、その可能性は低いということは否めません。
しかし生きている残存脳器官を有効に利用することができれば、状況は一変します。
特にテント下にある小脳は大脳皮質に、ある程度独立した状況で、前庭脊髄路・網様体脊髄路を賦活させ、
運動制御を行なうことができると言われております。
KAFOを用いた積極的な抗重力伸展活動トレーニングによって、小脳、CPG系を活性化させ、
歩行活動を再獲得させていく重要性を示しました。

4、左頭頂葉皮質下出血~身体図式と言語性WMに着目して~
頭頂葉は外部環境からの感覚入力の中枢機関として、最も重要な機能を有しております。
左側の頭頂葉は特に視覚情報から得られる身体や物の意味や言語と空間的操作を繋ぐ機能を司ると考えられます。
よって本症例は身体定位障害やpre-shapingの障害、言語性WMの障害、外部知覚への注意障害等が認められ、
理学療法に難渋しました。
しかし課題に対する環境設定やCueing、Chunkをつけることや、non-verbal-commnicationを図ることにより課題の難易度を丁寧に調節し、外部知覚を十分に認識させることで、機能的制限の大幅な改善をみた症例となりました。

5、左内包後脚ラクナ梗塞~意識型体性感覚と小脳性運動失調に着目して~
内包後脚の損傷と言えば、運動麻痺が出現することは、言わずもがなでありますが、
その他の重要な運動・感覚神経や脳内を伝達する神経束が走行していることも、それと同じくらい重要であります。
本症例は内包後脚中央1/3付近にラクナ梗塞があり、下肢領域の外側皮質脊髄路、脊髄視床路の損傷に加え、小脳皮質路の損傷が疑われました。
つまりその運動療法としては失調性片麻痺に対し、意識性体性感覚の豊富な入力と、知覚経験に基づく比較・照合、閉眼位での知覚課題を提供しました。
結果的に機能的制限はほとんどなくなりましたが、小脳症状は下肢中心に残存しました。

6、左被殻出血~大脳基底核と視覚誘導性運動に着目して~
大脳基底核は大脳皮質や脳幹と強い機能的連結を持ち、運動プログラムの制御や随意運動の実行、姿勢制御プログラムおよび自動歩行運動制御を担っております。
また特に被殻は補足運動野との機能的連結により脳内に蓄積された手続き記憶を元に記憶誘導性運動を、一方で同じ高次運動野でも運動前野は小脳・頭頂連合野との機能的連結によって視覚誘導性運動を担っております。
つまり被殻出血を呈した本症例に対し、視覚誘導性運動を中心に用いた理学療法の構築を試みました。
結果、顕著な随意運動の改善は見られませんでしたが、無意識下で行なう姿勢制御は比較的安定しました。


このように岐阜脳卒中リハビリテーション研究会では、発足一年が経過し、今回の運動療法の構築を示しました。
しかし、論理は不十分であり、多くの改善の余地を残しております。

二年目、岐阜脳卒中リハビリテーション研究会に期待です。
感謝!!


余談ではありますが、
このたびの研究会は当院スタッフを除き、7名(岐阜1名、愛知5名、なんと栃木1名)もの参加者があり、
大変感謝いたしております。
活発な質疑応答もなされ、充実した勉強会になったことを嬉しく感じています。
皆様にとって実りある勉強会になれば幸いです。

今後も、当研究会では、定期勉強会参加者を募集中です。
皆様のご参加をお待ちしております。


【文責:坪井祥一】
解説●第10回定期勉強会●
●岐阜脳卒中リハビリテーション研究会主催●

●第10回定期勉強会のお知らせ● 終了いたしました


【テーマ】
脳画像のみかた

【日時】
H23年10月7日(金) ※日にちが変更になりました 
18:30~20:30(予定)

【場所】
医療法人社団友愛会 岩砂病院 3Fリハビリテーション室(岐阜市長良福光161-1)

【受講費】
無料

【プレゼンテーター】
淺川 義堂 PT
(医療法人社団友愛会 岩砂病院)

【内容】
骨折患者のリハビリテーションを行なう際、患部のレントゲン画像を見れば、
我々セラピストにとって、大変有用な情報を与えてくれることは、想像に容易いと思います。

脳卒中におけるリハビリテーションも同様に考えることができ、
脳画像をみることが出来れば、その評価・治療はより戦略立ったものになることは言うまでもありません。

例えば“何だか左側空間の認識が悪いな”と感じたその症状は、
脳画像を見てみれば、ただの『視野障害』だった、なんてこともよくあるように。

今回は運動療法アプローチに役立つ、脳画像のみかたについて学びます。



【解説】
まず、理学療法のあり方について、先生なりのお考えを示していただきました。
“流れPTに、なっていないか”
とりあえず、患者様を触り、なんとなく動かしてみて、思いついた事を思いついたままにアプローチする。
これは、流れPTとなり、日々の洞察力を失います。
例えば、今回取り上げる脳画像を見ることで、洞察力・予測力を養い、
臨床を流さない、重要性を教えていただきました。

Ⅰ.基本的脳機能
脳画像をみていく上では、スライスごとに見方が変わり、特に脳溝、側脳室の見え方、それらとの位置関係において判断するとよいと、示していただきました。
特に側脳室天井レベルにおける、逆Ω字形を示す脳溝は中心溝であり、
そこはmotor hand areaを示し、上肢の運動領域であると教えて頂きました。
この中心溝の前後にあるのが一次運動野と一次体性感覚野でありますが、
その幅は一次運動野の方が大きく、これも一次運動野と一次体性感覚野を見分ける一つであると教えて頂きました。
また側脳室が見えるスライスでは、ハの字のレベルにおいて、
側脳室前角に対し時計2時の方向にBA44、時計4時の方向に縁上回・各回があることも、教えて頂きました。
そして、高次運動野においては、補足運動野、運動前野があり、
前者は大脳基底核と記憶誘導性運動を、後者は小脳と視覚誘導性運動を構成していることも重要だと示して頂きました。
中心後溝にT字でぶつかる、もしくは平行に沿うように走行する頭頂間溝は、
上頭頂小葉と下頭頂小葉を分ける脳溝であります。
特に上頭頂小葉BA5,7は体性感覚情報と視覚情報のクロスモダルトランスファーを行なう場所であり、
身体図式の構成、視空間情報の統合を行なっているとご教示頂きました。
他にも、後頭葉から頭頂葉を経由するWhere経路、側頭葉を経由するWhat経路の紹介や、
前方言語十字路、後方言語十字路の提示により、脳全体のシステムを脳画像から捉える重要性を示していただきました。


Ⅱ.難渋しやすい症例の画像
特に被殻出血、視床出血、中大脳動脈領域梗塞の事例を複数提示し、その難渋する理由、画像をみていくポイントを聴衆と一緒に確認しました。
被殻出血は前方に出血が伸びると認知情動障害が、後方へ出血が伸びると感覚運動障害が生じ、理学療法の難渋因子となります。
また視床出血は前核の障害で辺縁系障害、内側核の障害で前頭前野症状が、外側核の障害にて感覚・小脳症状が出現することからも、これも理学療法の難渋因子となり得ます。
中大脳動脈領域脳梗塞では、右半球では半側空間無視、左半球では失語を中心に、前頭葉症状、上記問題を合併すると教えて頂きました。


【文責:坪井祥一】
copyright © 2017 Powered By FC2ブログ allrights reserved.
上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。