岐阜脳卒中リハビリテーション研究会
―その拠点は岐阜。  脳卒中リハビリテーションを、“机上の空論”や“小手先のHowto”だけでなく、「機能解剖から臨床応用へ」と繋ぐべく、活動していきます。
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脳損傷後の運動学習
潮見泰蔵 脳損傷後の機能回復と運動学習 2006,理学療法科学

の論文等を読み、感じたことをまとめていきます。

一個人の意見ですので、実際の内容とは異なる可能性がございます。
詳細は原著をご覧ください。





Ⅰ.慢性期の麻痺側上肢機能について
 一般的にプラトーとも呼ばれ、積極的な治療対象にならない可能性が高い。
 この場合、生活の場における現実的な課題を遂行させるようなプログラムを通じてトレーニングを行なったほうが、
実用的な粗大運動能力の獲得が期待できるのでは、と考えたほうが実際のところ、合理的であるようにも思う。
 しかしこれは、脳卒中発症直後の非麻痺側上肢による“積極的代償性使用”が
麻痺側上肢の、その使用機会が奪われ「学習された不使用(learned non use)」状態となり、回復を阻害している因子とも考えられる。
 実際、理学療法では「痙性の軽減」や「可動域の維持」といった治療が実施されるのに留まり、
積極的な治療の対象とはなり得なかったように思われると述べている。
 
 治療の根幹は「学習された不使用(learned non use)」の改善、すなわち「使用依存的再構築(use-dependent reorganization)」である。
 特に麻痺側上肢の運動療法の介入に至っては、その対象者において“意味のある”動作・行為をトレーニングとして用い、応用ADL動作に至るまで、その意味のある結びつきが大変重要であるようだ。
 この場合、重要になるのが目標設定と課題の難易度である。セラピストは注意深く対象者を観察・評価し、対象者の最適課題設定(7/10程度)を行なう必要がある。
難易度があまりにも高すぎる課題では、成功感や達成感を味わうことなく、「学習された無気力感(learned helplessness)」を惹起しかねない。

Ⅱ.脳卒中運動障害の評価における階層構造
 目標指向的アプローチでは最上位の複合・応用動作(Disability)獲得の為に関連する基本的要素動作(Functional limitation)を鍛え、さらに必要であれば、関連する要素機能(Impairment)の改善を図るとされている。

Ⅲ.運動再学習プログラム(MRP:Motor Relearning Program)
 1982年にCarrとShepherdによって考案され、「神経発達学の原理」に基づいて運動行動をトレーニングするのではなく、運動技能はある機能的順序にしたがって獲得されるというものである。
 それは①課題の分析、②欠けている要素の練習とFB、③課題の練習、④課題の日常生活への転移(自由度を拡げる)の4ステップの順において構成されている。

Ⅳ.課題指向型アプローチ(task oriented approach)
 課題指向型アプローチは問題解決を基盤とする介入理論といわれ、「個体」と「環境」および両者を有機的に結び付ける「課題」から構成されている。
 この三者の並列な相互関係によりアプローチ方法を決定していくという方法論である。
 つまり個体の障害度が仮に重度であっても、環境と課題の相互作用により、ある程度の運動療法は遂行可能と考えるのである。



 潮見先生は論文の中で、自らの考えを、こう示しておられます。


 “中枢神経疾患による運動障害の評価ではしばしば「質」が問題にされる。そのことが理学療法の効果を客観的に論じていくことを困難にしている。”


 脳卒中理学療法において、あまりにもその「質」を求めるばかり、
セラピストの独りよがりや自己満足になってしまっては、それは本末転倒というものです。
 理学療法士は治療行為によって、患者様からお金を頂いているわけですから、
そこには、「質」と同じくらい「量(=結果)」も対価として補償しなければならない、
と、個人的には日々感じています。
 

 最後に先生は論文の最後をこう、締めくくっておられます。
 

 「目の前の患者がよくなればそれでよいのではないか」という言葉は、確かに一面の真理とついている。

とはいえ、いつまでも単なる思い付きや場当たり的な治療を繰り返していたのでは、真の経験の蓄積とはならない。

それは治療者として怠慢とも言えるだろう。


【文責 坪井祥一】
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